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Dati genitore o di chi esercita la patria potestà

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Dati del figlio/a

Cognome e nome:

Codice Fiscale:

Data di nascita (gg/mm/aaaa):

Luogo di nascita:

Sesso:
MF
Comune di residenza:

Indirizzo di residenza:

Località e periodo:

Località Camp:
Briolo (Ponte San Pietro) Villa di Serio (solo 12-16 Giugno)

Periodo:
12-16 Giugno 19-23 Giugno 12-23 Giugno

Ruolo:
Portiere Difensore Centrocampista Attaccante

Peso:

Altezza:

Eventuali allergie o intolleranze:

Allego fotocopia del certificato di buona salute (fino ai 12 anni) o certificato medico di idoneità sportiva non agonistica (oltre i 12 anni) in corso di validità durante la permanenza del Camp.
N.B. Il certificato può essere inviato in un secondo momento via email, ma, comunque, prima della data di inizio del Camp.

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Note:

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